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细节看保险:苏州车险诈骗案的启示
  来源:中国保险报网  发表时间:2018/11/27 9:42:55  点击:209

近日,一篇题为《男子3年出100多次车祸,保险理赔高达100多万元》的文章在网上流转,讲述的是江苏省苏州市一位男子涉嫌车险欺诈的事(以下简称“苏州车险诈骗”)。研究苏州车险诈骗案,服务于揭露违法分子的诈骗行径,服务于加强和改进保险经营,服务于提升保险行业服务治理。

一样的诈骗,迥异的套路

正如车险在财产险市场“一枝独秀”(保险行业占比超过80%)一样,在保险欺诈领域车险欺诈无论是发案数量、诈骗金额(保险行业占比超过85%)、涉及人员数量同样占据显著位置。一样是车险诈骗,苏州车险诈骗与无锡车险诈骗、赤峰车险诈骗、安徽赤壁保险诈骗相比较,具有其自身的特点。

一是高频次、低案值、多累计。笔者研究的无锡车险诈骗案件,单次单案诈骗金额达到85万元,呈现鲸吞式诈骗。据报载,苏州车险诈骗案主,2012年至今,6年间蓄意制造交通事故实施诈骗100余次,月均两次以上;累计从保险公司获得车险赔偿金100余万元,案均诈骗金额为1万余元,呈现蚂蚁搬家式诈骗。

二是团伙性、亲朋性、一体化。笔者研究的安徽赤壁保险诈骗案件,诈骗的险种在于意外伤害保险,需要伪造成貌似为交通事故导致的人伤死亡后果,故诈骗团伙中包括驾驶员、曾经履职交警辅警、医院的医生、医保科负责人,完成肇事、伪造交通事故责任认定书、伪造病历等工作,未披露汽车维修细节。据报载,苏州车险诈骗案主,实施诈骗者自己开办有汽车修理厂,具有伪造维修发票、伪装维修的便利条件,无需其他汽修厂协助,其诈骗情节集中于制造单方全责的交通事故。在该案件中,诈骗者之间具有血缘、亲缘为纽带的亲属关系,便于对保险欺诈行为保密,便于处理分赃纠纷。

上述车险诈骗发案时间期间在2012年至今,因为在期间的2015年间全国推行商业车险改革,其中一项车险费率因子是以往年度出险次数。通过上述案件,暴露了车险经营过程中存在的瑕疵或者短板:一是销售环节对投保车辆验车工作存在不到位的情形,对于投保车辆历年出险情况掌握不详细。二是车险理赔环节与既往索赔记录对比不详细。报道中提到,诈骗者多次在同一个地方出险。三是可能存在同一辆汽车在多家保险公司投保的情形。按照现行的车险经营规则和车险信息系统建设情况,此种可能性几乎没有。四是核保环节对于投保车辆实际价格评估存在高估情形。五是对于出险后毁损车辆配件管理松懈。一般情形下,交通事故导致的损毁零配件保险公司未与统一回收,任由汽修厂自行处理。违规诈骗的汽修厂可能会以上次维修更换下来的损毁零配件为道具进行伪造交通事故现场,为实施车险欺诈创造条件。六是对于交通事故实际情况掌握不足。

预防为主,综合作为

苏州车险诈骗案件是形形色色保险诈骗案件中的一类,是保险诈骗犯罪的“冰山一角”。结合苏州车险诈骗案件和已经依法处理的保险欺诈,为加强和改进车险经营,笔者提出以下建议:

一是贯彻全盘思维,行业发展基础。打击车险欺诈是车险经营的一个环节,开展此项工作有全盘思维。在车险定价环节,建议吸收法官、律师、检察官、交警等法律专业人员提前介入保险合同条款拟订,在此基础上,组建由保险专业人员参与的保险合同条款小组,首先保证合同条款理解的共识性;在销售环节,以系统管控为手段准确确定投保车辆的公允价值,提高续保车辆的验车率,尤其是对于豪华二手车验车管理;在风险控制环节,鼓励和提倡车辆安装行车记录仪、倒车雷达等电子设备,辅助安全驾驶;在核赔环节,建立行业共享的理赔资料档案库(照片),借助系统帮助核赔人员进行有效识别。综合实施上述措施,能够消除欺诈隐患,能够方便识别欺诈行为。

二是完善问责机制,提高整体责任。保险经营全过程类似于一条完整的生产流水线,为了便于管理,按照功能分成了若干个部门,各个部门之间无缝衔接、密切配合才能够保证整条流水线生产有条不紊。保险欺诈案件从节点上是发现于理赔环节,但是,根源往往在销售和核保环节。建议保险公司对业务流程进行优化,嵌入上游环节为下游环节法务的理念,对于确认为保险欺诈案件并且上游环节存在问题的,应当启动对上游环节问责,督促每个生产环节能够切实对自己环节的工作负责,从而提高保险公司各个部门的责任心,挤压保险欺诈的实施空间。

三是识别风险客户,优化经营环境。从车险经营的商业链条看,包括了保险消费者、汽车维修厂、保险中介等保险活动参与者。通过梳理林林总总的保险车险欺诈案件,不难发现恶意保险消费者和不良汽车修理厂是其中不可或缺的始作俑者。建议由保险行业协会牵头,制定恶意保险消费者和不良汽车修理厂“黑名单”管理制度,在适当时候与国家相关“黑名单”制度接轨,规范对恶意保险消费者和不良汽车修理厂在保险消费领域行为;初步建立保险行业内部共享的“黑名单”,在适当时候与其他管理部门建立的“黑名单”并表,加大对恶意消费者和不良汽修厂在保险消费领域的惩治力度,预防和减少保险欺诈行为。上述苏州车险欺诈主角就是集恶意保险消费者和不良汽修厂双重角色的代表,可以同时进入恶意保险消费者和不良汽修厂“黑名单”。

打击车险欺诈行为,直接维护了保险市场秩序,维护了正常保险消费者的合法权益,规范了汽车维修市场的正常经营活动,提高了司法资源配置效率。