日照市保险行业协会
    电话:0633-8229305
    传真:0633-8778017
    E-mail:rizhao@sdbx.org
    地 址:山东省日照市东港区昭阳路23号公交大厦5楼
保险代理人代签名,出险后保险赔不赔?
  来源:中国保险报网  发表时间:2019/1/9 9:47:02  点击:227

本文以法院审理的一起并存保险代理人在健康告知书上代签名、被保险人带病投保情形且保险公司败诉的保险诉讼案件为素材,以现行保险监管制度为准绳,解析该诉讼产生根源,围绕改进保险行业经营能力提出意见和建议,与保险同业交流。

基本案情

一审法院查明,经业务员乙介绍,2015年7月6日,A寿险公司向甲先生出具了《电子投保申请确认书》,要求甲先生告知关于吸烟、饮酒、体重变化、血尿检等信息,由A保险公司业务员乙先生代为勾选,并经甲先生确认。次日,A寿险公司向甲先生出具险种为防癌疾病保险、投保人和被保险人均为甲先生的《保险单》,甲先生已经支付当年及次年保费。2016年12月至2017年4月间,甲先生先后在B医院住院治疗,确诊为癌症并进行化疗等治疗。2017年1月,甲先生向A保险公司申领保险金。当月12日,A保险公司解除了与甲先生的保险合同,被甲先生起诉至法院。

审理中,A保险公司称通过向B医院调取的病历显示:2014年7月至2015年4月间,甲先生先后在B医院住院六次,病历记载其有40年吸烟史(每日两包)、饮酒史(每日半斤),接受过核磁、X光、超声波、CT等检查,证明甲先生投保时未履行如实告知健康状况义务。但对调取病历时间,A保险公司未作陈述,也未在法院指定的期限内提交相应证据。一审法院归结本案的焦点:1.A保险公司是否就健康告知事项向投保人甲先生询问,甲先生是否履行如实告知义务;2.A保险公司解除保险合同的行为是否合法有效,是否应当承担给付保险金的责任。经审理,一审法院判决A保险公司向甲先生支付保险金,并驳回甲先生其他诉讼请求。

A保险公司不服一审判决,上诉请求撤销一审判决,改判驳回甲先生的全部诉讼请求,承担一审、二审诉讼费用。二审法院审理查明,载明投保人健康状况等询问问题的《个人业务投保书》等其他文件系电子形式,由保险公司业务员乙某代填。在庭审中,由法院安排,乙先生现场通过电话陈述其与甲先生为亲戚关系,在投保时询问了投保人是否有癌症病史。法院认为,对于保险人未询问的范围和问题,投保人不负有告知义务。对于《个人业务投保书》中载明的健康告知事项与投保人实际健康状况不符的情况,并非由投保人未尽告知义务所致。二审判决如下:驳回上诉,维持原判。一审、二审案件受理费,由A保险公司负担。

研判视角

本文研究焦点不在于评价法院如何审理上述案件,而在于如何预防和减少保险纠纷,维护保险市场秩序,促进保险业健康发展、规范经营,所以,开展研究基于以下视角。

一是保险中介销售人员专业素质有待提高问题。本保险纠纷中,保险业务员的专业能力至少存在以下可以质疑的关键节点。1.代替投保人(被保险人)填写健康状况问询表。根据现行《保险法》(2015年修订)规定,保险代理人是接受保险公司委托代理办理保险业务,是代表保险人开展活动,潜在的保险消费者、被保险人健康状况的信息应当由投保人本人填写。2.对于应当告知事项了解不全面。基于乙仅靠问询收集回来的被保险人状况信息,A保险公司顺利进行核保。鉴于本案中,保险业务员乙与投保人具有亲戚关系,如果乙业务员尽职尽责,很有可能知晓在投保时点,甲先生曾经住院治疗疾病的信息,也许此笔保险交易就不能达成,自然不会有上述保险纠纷。透过此案件,凸显对保险中介销售人员业务培训的重要性,应尽快提高其业务技能。

二是保险公司经营行为有待进一步规范问题。本案件中,反映出保险公司经营过程中存在以下瑕疵和短板。1.核保流于形式。从上述案件来看,核保工作基本上完全依赖于业务员乙先生采集回来的信息,未要求投保人提供相关病历,也未对被保险人进行体检。案件审理中,A保险公司称接到甲先生支付保险金申请,向B医院调取病历,发现甲先生存在未如实告知健康状况情况。2.未出具拒绝给付保险金通知书。在案件中,甲先生称A保险公司未出具正式的拒赔通知书,未看到A保险公司如何进行回应。3.应诉不适当。案件受理中,A保险公司一方面称通过调取甲先生在B医院的病历证实其存在未如实告知健康状况情形,另一方面对于调取病历的时间未做陈述,也未在法院指定的期限内提交证据予以证明。完善公司内控制度,弥补管理瑕疵和短板,对保险纠纷管理有效做到事前能预防、事中善调解、事后便化解。

三是保险行业经营和相关部门的社会治理衔接有待进一步加强。决定上述案件胜败关键在甲先生身体健康历史,其载体为既往病历。在销售环节, A保险公司在询问甲先生健康状况基础上,要求其提供相应病历;在核保环节,A保险公司可以便捷调取到甲先生病历,那么A保险公司通过保险公司的核保几乎是一件小概率事件;在诉讼环节,A保险公司称曾经从B医院调取过甲先生的病历,但是,对于调取时间不能说明,也未按照法院指定期限提供证据予以说明。从诉讼资料中,未能知晓A保险公司在声称曾经调取过病历资料前提下无法说明调取资料的时间的难言之隐。的确,按照现行民事诉讼举证规则,举证责任应当由A保险公司承担,但是,在B医院拒不向保险公司提供病历的情况下,如果法院责成B医院提供与甲先生相关的病历,也能够迅速查实甲先生是否存在带病投保情形。按照现行商业保险公司参与城乡居民大病医保运行方式,参与的保险公司可以知晓具体经办的某位居民患病的详细情况,调取相应病历会相对容易一些,实现医院、保险公司等与居民健康管理机构之间信息共享共建。

意见建议

上述案例反映的一位居民在消费商业保险公司提供的健康保险方面的保险纠纷,其产生的根源是多方面的,预防和化解也需要多措并举、标本兼治。

一是提高社会治理站位,营造协同共管机制。党的十九大报告指出:人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务。坚持预防为主,深入开展爱国卫生运动,倡导健康文明生活方式,预防控制重大疾病。贯彻上述精神,从医疗费筹集角度看,并存社会保险和商业保险两种方式。商业保险参与社会人民群众全方位全周期管理,需要在回归保险保障功能的前提下,提高商业保险经营能力,按照国家鼓励商业保险参与承办城乡居民大病保险的政策导向,在做好控费、提高资金有效性、打击骗保的同时,通过向被保险人提供健康讲座、体检等服务,提高保险消费者自我健康管理水平和能力。结合上述案例,实现商业保险公司、社保、医院、医疗科研机构、医药及医疗器械制造厂家等机构相关信息充分对称,围绕人民群众全周期健康需求,积极开展疾病预防,开发更加公平、高效的保险产品,从筹资水平上提高人民群众保障需求。

二是提高主体经营能力,预防保险消费纠纷。从一定意义上讲,保险纠纷发生率、败诉率是衡量保险公司经营能力的一个重要标志。结合发生的保险纠纷以及保险公司败诉案例,瞄准提高保险公司经营能力目标,建议保险公司按照“保险姓保”的行业定位,积极开发保障型保险产品,提高对各类风险的识别、定价、预防、处置能力,本着“严进宽出”原则开展业务,防范风险;承保之后,主动开展风险预防,及时下发风险隐患整改告知书,督促被保险人对风险标的物风险状况开展有效管控;出险之后,快速准确界定保险责任属性,依规出具对应文书;进入诉讼程序,依法应诉并举证。

三是加强销售前端管理,减少潜伏风险隐患。当前,由于保险行业销售前端普遍实行“人员自聘+代理制+前高后低佣金”模式,降低业务资金成本和业务品质。为此建议,在取消保险监管部门考试发证前提下,保险公司自觉加强对销售人员招聘及考核,逐步加大劳动合同制员工队伍建设,实行科学的薪酬制度,提高员工对公司的责任感、公司对保险消费者的责任感、保险行业对社会的责任感。