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投保人如实告知义务的保险实践考察
  来源:中国保险报网  发表时间:2019/8/20 9:11:02  点击:43

保险实践与理论双重视角对投保人如实告知义务做考察,并对考察的结果做对应,是挖掘《保险法》中法治精神与人文精神的重要路径。保险实践中的体检和告知是为了排除带病投保,排除已经发生的风险事故。寿险投保前,需要对被保险人的身体健康状况进行体检,然后还须对投保人进行重要事项的询问,要求投保人据实将被保险人的身体健康状况一一向保险人进行告知,履行告知义务。

一、投保人如实告知义务的实践考察

寿险产品,例如重大疾病保险,在产品设计时,需要根据现今社会几十年或上百年的经验数据,来观察其风险发生率。而社会上人生百病,各种疾病的风险发生率不会一致,需要根据各种疾病导致死亡的事例逐一进行观察和积累数据,将能引起疾病恶化或死亡的发生率(风险发生率)进行归纳和平均化后,得出该种疾病引起疾病恶化或死亡的平均发生率,这是根据数学上的大数法则的规律精密计算出来的。根据这样计算出来的风险发生率,只要是投保时的普通健康体都适用。但是,如果在微小的风险发生率中,投保人已经身患不治之症,风险已经发生,不属于偶然、不可预见风险,而是已经发生的、不应受保险保障的风险。根据保险经营的大数法则,这类投保人不应列入投保人群中。“无风险,则无保险”,反之,“已经发生的风险,如非偶然,非不可预测”,不属于保险合同的承保的风险范围。保险合同是射幸合同,需要合同签订时存在风险,而不保障已经发生的风险结果。对已经发生的风险进行补偿,不符合保险制度的经营本质。

二、投保人如实告知义务的理论解析

投保人如实告知义务的设置,不仅出于保险经营实践的需要,还是保护投保群体利益的必要路径。如果被保险人带病投保成功,保险事故发生后,保险人支付了死亡保险金,表面损害的是保险人的经营收益,实质遭受损害的是投保群体利益。原因有二:

1.向带病投保的被保险人支付保险金与保险经营原理不符合。

保险人带病投保的人支付保险金直接减少用于其他投保人的保险金的积累,受损的是全体投保群体利益。如果大量发生,轻则引起保险人的准备金不足,重则可能引起保险人资金贫乏,经营破产。另外,寿险的剩余基金源于费差益、利差益和死差益,如果支付了不该支付的保险金,则会引起剩余基金的减少,会直接影响投保群体的利益(包括利润分红、保险解决金支付等)。

2.向带病投保的被保险人支付保险金与保险费率的精算基础不匹配。

保险人支付给带病投保的人的保险金源自于投保群体的保险费汇集,对如实履行如实告知义务的投保人而言,其支付的保险费与保险费率厘定的精算基础匹配,符合等价有偿的保险交易要求。未履行如实告知义务的投保人,其支付的保险费与保险费率厘定的精算基础不匹配,获得了超出其承保范围的额外保障。进而侵害了其他诚信投保人的利益。

三、投保人未告知事项与保险事故发生之间的因果关系

依据上述保险实践和保险精算原理,如果投保人因重大过失或故意未告知某些疾病或手术既往病史,造成保险事故的发生,该结果是投保时所带疾病的延伸,如,带的病是肺癌,结果半年后死于肺癌。前是因,后是果,具有因果关系。那么,该种带病投保的情形超出精算费率的范围,也与排除带病投保的保险实践相背离。带病投保后,在2年之内发生的死亡事故或疾病恶化事故的保险金支付,保险人应当拒赔。

如果投保人因故意或重大过失未告知的某些疾病或手术既往病史和保险事故无因果关系,如,被保险人2年前患阑尾炎进行手术,没有将这一事项告知给保险人,投保1年后该被保险人死于急性肝癌。无论依据医学还是依据常识判断,未告知的事项与保险事故发生的结果之间不存在因果关系,剔除保险人在核保时已经获知该事实的可能,保险人做保险费率精算时已经将前述与癌症无关的疾病、手术排除在保费计算的范围之外,保险人拒赔不符合等价有偿原则。同时,因为投保人未告知的事项不属于保险人理算保险费的精算事项范围,即使投保人为如实告知,对其他同样缴纳了保险费的投保人利益没有任何影响。

投保人虽然未如实告知,但未告知的事项与保险事故发生并无因果关系,如果保险人拒赔,与投保人的情感需求和情绪体验是大相径庭的,也不符合保险实践以及保险原理。