日照市保险行业协会
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中国银保监会办公厅关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知
  来源:银保监会网站  发表时间:2020/4/7 10:39:51  点击:145

各人身保险公司,中国保险行业协会:

为进一步满足人民群众日益增长的健康保障需求,丰富医疗保险产品供给,鼓励保险公司开发销售长期医疗保险产品,保护保险消费者合法权益,根据《保险法》《健康保险管理办法》等法律法规,现就规范长期医疗保险产品费率调整有关事项通知如下:

一、保险公司开发设计费率可调的长期医疗保险产品,仅限于以自然费率定价,且保险期间超过一年,或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品。费率可调的长期医疗保险产品名称应当包含“××医疗保险(费率可调)”字样。

二、保险公司开发销售费率可调的长期医疗保险产品,应当制定长期医疗保险费率调整办法,明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程。费率调整的触发条件应当清晰、客观,具体可包括实际赔付情况、医疗通胀情况、国家医保政策的重大变化等。保险公司应当在公司网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目下设“长期医疗保险”子栏目,披露费率调整办法,费率可调的长期医疗保险产品名称、上市销售日期,以及历次费率调整情况等信息。

三、长期医疗保险产品应当以单个产品为单位进行费率调整。首次费率调整时间应当不早于产品上市销售之日起满3年,每次费率调整的时间间隔不得短于1年。

保险公司可以对不同组别的被保险人确定不同的费率调整幅度,但分组方式应当与产品定价政策保持一致,且不得超过产品条款约定的费率调整上限。保险公司不得因为单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策。

四、费率可调的长期医疗保险产品条款应当符合下列要求:

(一)条款首要位置以比正文至少大一号的黑体字说明该产品为费率可调的长期医疗保险产品,在保险期间或保证续保期内费率可能调整。

(二)条款中应当对费率调整的相关情况进行详细说明,包括但不限于:

1.费率调整的具体触发条件,包括具体指标和调整标准;

2.首次费率调整的时间以及后续费率调整的最短时间间隔;

3.每次费率调整的上限;

4.每次费率调整的流程,包括公示方式、公示期间等;

5.公司向投保人告知费率调整事项的时间、方式,以及投保人对于费率调整的权利、义务。

五、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品,应当向投保人提供产品说明书,并在投保单中约定投保人接受费率调整信息的方式。产品说明书应当包括但不限于以下内容:

(一)风险提示。在产品说明书显著位置用比正文至少大一号的黑体字提示该产品为费率可调的长期医疗保险产品,在保险期间或保证续保期内费率可能调整。

(二)保险责任及责任免除。

(三)费率调整依据、流程,以及投保人获知相关信息的途径。

(四)产品上市销售时间、首次费率调整时间、后续费率调整的最短时间间隔以及每次费率调整上限。

(五)投保人对于费率调整的权利、义务。

(六)以案例形式演示本产品提供的保障,以及投保人可能面临的各年度费率调整情况。其中,费率调整演示可以区分不同费率调整情形,但至少应当包括以条款约定的费率调整上限进行演示的情形。

六、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品,应当加强销售人员培训和管理,严格规范销售行为,引导投保人正确理解费率可调的长期医疗保险产品。销售人员除按照法律法规要求提供投保必须的合同文本,对免除保险人责任的条款作出明确说明外,还应当向投保人提供产品说明书,对费率可调的长期医疗保险产品的特点、费率可能调整的情况进行明确提示,并向投保人详细解释费率调整后投保人有退保或者不再续保的权利,以及退保或者不再续保可能带来的损失或者风险等合同重要内容。

七、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品存在下列情形之一的,当年度不得对该产品上浮费率:

(一)上一年度该产品赔付率低于85%,且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上;

(二)上一年度该产品发生群访群诉纠纷;

(三)银保监会要求不得上浮费率的其他情形。

其中,赔付率=(长期医疗保险产品年度赔款金额+年末未决赔款准备金-年初未决赔款准备金)÷(长期医疗保险产品年度保费收入+年初未到期责任准备金-年末未到期责任准备金),此处责任准备金是指按照银保监会有关精算规定提取的责任准备金。

行业平均赔付率由中国保险行业协会定期制作并发布。

八、保险公司进行费率调整,应当将费率调整情况在公司网站“长期医疗保险”子栏目中公示,说明费率调整的原因、费率调整决策流程及费率调整结果,同时必须以投保单中约定的方式通知投保人。对于公示期内投保人提出的问题,保险公司应以适当方式及时、清晰予以回复。公示满30日后保险公司方可进行费率调整。

九、保险公司应当将费率调整原因和调整后的费率情况以投保单中约定的方式通知投保人,告知其有退保或者不再续保的权利,以及退保或者不再续保可能带来的损失或者风险。

十、保险公司对长期医疗保险产品进行费率调整的,应当在年度产品总结报告中以单独章节对费率调整情况进行说明。内容包括但不限于:费率调整的产品名称、费率调整原因、公司决策流程、费率调整公示及投保人反馈情况、费率调整后客户退保、续保情况,以及费率调整对产品定价、准备金评估、利润测试、偿付能力的影响等。

十一、保险公司应当认真解答投保人对费率调整的疑问,妥善处理由此引发的投诉和纠纷,做好客户服务工作。

十二、保险公司未执行本通知有关规定,销售费率可调的长期医疗保险产品存在误导、欺骗行为,费率调整流程不符合有关规定,以及客户服务不到位、引发群访群诉纠纷的,银保监会将依法对保险公司进行行政处罚或采取行政监管措施,追究相关人员责任。

十三、中国保险行业协会应当建立并完善费率可调的长期医疗保险产品数据库,搜集整理相关产品经营情况,定期汇总行业长期医疗保险数据,适时公布行业平均赔付率等相关信息。

2020年3月25日